عفونت استخوان (Osteomyelitis)
استئومیلیت به معنای التهاب استخوان است و چون علت التهاب استخوان در اغلب قریب به اتفاق موارد عفونت است در عمل، استئومیلیت به معنای عفونت استخوان است. استئومیلیت یا عفونت استخوان یک بیماری جدی و خطرناک است که نیاز به درمان فوری با آنتی بیوتیک و معمولا عمل جراحی دارد. علامت عمده عفونت استخوان درد استخوان است.
عفونت استخوان دو نوع حاد و مزمن دارد.
استئومیلیت حاد یا عفونت حاد استخوان به مواردی میگویند که علائم بیمار در عرض چند روز ایجاد شده و شدت میگیرد. این بیماری بیشتر در کودکان و نوجوانان و بیشتر در پسران دیده میشود.
عفونت استخوان دو نوع حاد و مزمن دارد.
استئومیلیت حاد یا عفونت حاد استخوان به مواردی میگویند که علائم بیمار در عرض چند روز ایجاد شده و شدت میگیرد. این بیماری بیشتر در کودکان و نوجوانان و بیشتر در پسران دیده میشود.
تشخیص:
معمولا تغییرات استخوانی در تصویر رادیولوژی بیماران مبتلا به عفونت حاد استخوان بعد از دو هفته از شروع بیماری دیده میشود و متاسفانه این زمان برای تشخیص بیماری و شروع درمان بسیار دیر است. در نتیجه پزشک معالج برای تشخیص عفونت حاد استخوان زیاد بر روی رادیوگرافی ساده تاکید نمیکند.
با این حال مهمترین علائمی که در تصویر رادیوگرافی ساده یک بیمار مبتلا به عفونت استخوان دیده میشود عبارتند از
• ایجاد پوکی استخوان در محل عفونت
• ایجاد استخوان جدید در اطراف استخوان (اینولکروم)
اسکن رادیوایزوتوپ با استفاده از تکنیسیم ۹۹ و یا گالیم ۶۷ و یا ایندیم میتواند خیلی زودتر عفونت حاد استخوان را مشخص کند. گاهی اوقات از ام آر آی هم برای تشخیص زود هنگام استئومیلیت حاد استفاده میشود.
آزمایش خون بیمار میتواند به تشخیص این بیماری کمک کند. در خون بیمار افزایش تعداد گلبول های سفید و مثبت شدن آزمایشات ESR و CRP وجود دارد. کشت خون این بیماران در ۵۰ درصد موارد مثبت شده و میکروب مولد استئومیلیت در کشت خون این بیماران دیده میشود. تشخیص قطعی این بیماران با کشیدن چرک داخل استخوان یا زیر پریوست با سوزن و بررسی آن است.
• ایجاد پوکی استخوان در محل عفونت
• ایجاد استخوان جدید در اطراف استخوان (اینولکروم)
اسکن رادیوایزوتوپ با استفاده از تکنیسیم ۹۹ و یا گالیم ۶۷ و یا ایندیم میتواند خیلی زودتر عفونت حاد استخوان را مشخص کند. گاهی اوقات از ام آر آی هم برای تشخیص زود هنگام استئومیلیت حاد استفاده میشود.
آزمایش خون بیمار میتواند به تشخیص این بیماری کمک کند. در خون بیمار افزایش تعداد گلبول های سفید و مثبت شدن آزمایشات ESR و CRP وجود دارد. کشت خون این بیماران در ۵۰ درصد موارد مثبت شده و میکروب مولد استئومیلیت در کشت خون این بیماران دیده میشود. تشخیص قطعی این بیماران با کشیدن چرک داخل استخوان یا زیر پریوست با سوزن و بررسی آن است.
دلایل:
میکروب های مختلفی میتوانند موجب استئومیلیت یا عفونت استخوان شوند ولی شایعترین آنها که باکتری به نام استافیلوکک طلایی است که در 80 درصد موارد علت بوجود آورنده عفونت است. باکتری های دیگر مانند استرپتوکک، پنوموکک، ای کولای، سالمونلا و بروسلا هم میتوانند علت استئومیلیت باشند. گاهی عفونت استخوان به علت عفونت قارچی استخوان بوجود میاید.
عفونت استخوان چگونه ایجاد میشود؟
استئومیلیت یا عفونت استخوان میتواند با چند مکانیسم متفاوت ایجاد شود
• جریان خون : انتقال میکروب ها از طریق جریان خون شایعترین نوع بروز عفونت استخوان است. بسیاری از بیماران ابتدا دچار عفونتی باکتریایی بصورت گلودرد چرکی یا عفونت چرکی پوست مثل زرد زخم هستند. باکتری های مولد این بیماری ها میتواند از محل عفونت به جریان خون فرد وارد شده و سپس از راه آن خود را به استخوان رسانده و در آنجا رشد و تکثیر کرده و علائم استئومیلیت را ایجاد کنند.
• زخم : در زخم هایی که بدنبال اصابت اجسام برنده ایجاد شده اند و یا وقتی شکستگی باز استخوان بوجود آمده، میکروب ها میتوانند از محیط خارج از بدن بطور مستقیم و از طریق زخم به استخوان وارد شده و در آن رشد کرده و موجب عفونت استخوان شوند
• مجاورت : گاهی اوقات یک کانون چرکی در یک بافت نزدیک استخوان قرار گرفته و میکروب ها از آن بافت عفونی به استخوان سرایت کرده و موجب عفونت استخوان میشوند
عفونت استخوان یا استئومیلیت در هر فردی میتواند بوجود آید با این حال شرایط زیر زمینه بروز آنرا آماده تر میکنند
• شکستگی یا خونریزی در داخل استخوان
• وجود پروتز یا پیچ و پلاک فلزی در داخل استخوان بدنبال عمل جراحی قبلی
• عمل جراحی اخیر در استخوان
• ضعیف بودن سیستم ایمنی مانند ابتلا به ایدز، مصرف داروهای شیمی درمانی یا حاوی کورتن و یا نارسایی مزمن کلیه، کبد یا قلب
• مصرف مواد مخدر تزریقی یا اعتیاد به الکل
• سابقه قبلی عفونت استخوان
• اختلال در حس لمس پوست و بدنبال آن زخم های پوستی و سپس عفونت استخوان، بطور مثال در دیابت
عفونت استخوان بیشتر در متافیز استخوان های بلند اندام ها یعنی در قسمت هایی از استخوان که نزدیک به مفصل قرار دارند ایجاد میشود. شایعترین محل های ابتلا به عفونت استخوان بترتیب شیوع عبارتند از
• متافیز پایین استخوان ران
• متافیز بالایی استخوان درشت نی
• بالای استخوان بازو
• متافیز پایین استخوان رادیوس
• انتهای بالایی استخوان ران
• جریان خون : انتقال میکروب ها از طریق جریان خون شایعترین نوع بروز عفونت استخوان است. بسیاری از بیماران ابتدا دچار عفونتی باکتریایی بصورت گلودرد چرکی یا عفونت چرکی پوست مثل زرد زخم هستند. باکتری های مولد این بیماری ها میتواند از محل عفونت به جریان خون فرد وارد شده و سپس از راه آن خود را به استخوان رسانده و در آنجا رشد و تکثیر کرده و علائم استئومیلیت را ایجاد کنند.
• زخم : در زخم هایی که بدنبال اصابت اجسام برنده ایجاد شده اند و یا وقتی شکستگی باز استخوان بوجود آمده، میکروب ها میتوانند از محیط خارج از بدن بطور مستقیم و از طریق زخم به استخوان وارد شده و در آن رشد کرده و موجب عفونت استخوان شوند
• مجاورت : گاهی اوقات یک کانون چرکی در یک بافت نزدیک استخوان قرار گرفته و میکروب ها از آن بافت عفونی به استخوان سرایت کرده و موجب عفونت استخوان میشوند
عفونت استخوان یا استئومیلیت در هر فردی میتواند بوجود آید با این حال شرایط زیر زمینه بروز آنرا آماده تر میکنند
• شکستگی یا خونریزی در داخل استخوان
• وجود پروتز یا پیچ و پلاک فلزی در داخل استخوان بدنبال عمل جراحی قبلی
• عمل جراحی اخیر در استخوان
• ضعیف بودن سیستم ایمنی مانند ابتلا به ایدز، مصرف داروهای شیمی درمانی یا حاوی کورتن و یا نارسایی مزمن کلیه، کبد یا قلب
• مصرف مواد مخدر تزریقی یا اعتیاد به الکل
• سابقه قبلی عفونت استخوان
• اختلال در حس لمس پوست و بدنبال آن زخم های پوستی و سپس عفونت استخوان، بطور مثال در دیابت
عفونت استخوان بیشتر در متافیز استخوان های بلند اندام ها یعنی در قسمت هایی از استخوان که نزدیک به مفصل قرار دارند ایجاد میشود. شایعترین محل های ابتلا به عفونت استخوان بترتیب شیوع عبارتند از
• متافیز پایین استخوان ران
• متافیز بالایی استخوان درشت نی
• بالای استخوان بازو
• متافیز پایین استخوان رادیوس
• انتهای بالایی استخوان ران
سرنوشت یک استخوان عفونت کرده چیست؟
با رشد و تکثیر میکروب ها در درون استخوان، گلبول های سفید به استخوان وارد شده و شروع به دفاع در برابر میکروب ها میکنند. موادی که گلبول های سفید برای مبارزه با میکروب ها از خود ترشج میکنند موجب اتساع عروق خونی استخوان و نشت مایعات به فضای بین سلولی استخوان میشود. این امر فشار داخل استخوان را بالا میبرد که نتیجه آن تحت فشار قرار گرفتن عروق خونی و بسته شدن آنها و درنتیجه نرسیدن خون به سلول های استخوان و مرگ انها میشود.
مواد سمی ترشح شده از میکروب ها هم سلول های استخوانی را از بین میبرند. سلول های مرده همراه با بقایای گلبول های سفید کشته شده در محیط عفونت ماده ای را بوجود میاورد که به آن چرک میگویند.
بر اثر پر خونی که در استخوان ایجاد میشود مواد معدنی و کلسیم داربست استخوان کاهش میابد. مواد سمی مترشحه از باکتری ها و گلبول های سفید هم به برداشته شدن املاح کلسیم از استخوان و در نتیجه خورده شده و نرم شدن آن در محل عفونت کمک میکنند.
بتدریج چرک در درون محوطه های خالی که بدین صورت در استخوان ایجاد شده است جمع شده و ایجاد آبسه یا مراکز تجمع چرک میکند. با بیشتر شدن چرک و بزرگتر شدن آبسه، چرک استخوان را سوراخ کرده و به زیر پریوست (پریوست یا ضریع پرده محکم بافتی است که دور تا دور استخوان را پوشانده است) راه پیدا میکند. آبسه موجب میشود پریوست از استخوان جدا شود و چون قسمت زیادی از جریان خون و تغذیه استخوان از راه پریوست است جدا شدن ایندو از هم موجب نکروز و مرگ استخوان میشود.
هر موقع که پریوست از استخوان جدا میشود بین ایندو استخوان جدید ساخت میشود. استخوانی را که در استئومیلیت بین پریوست و استخوان ایجاد میشود اینولکروم Involucrum مینامند. استخوان مرده را هم سکستروم Sequestrum مینامند. سپس یکی از حالات زیر ایجاد میشود
• آبسه زیر پریوست بعد از مدتی پریوست را هم پاره کرده و از بین عضلات به زیر پوست رفته و سپس از پوست سر باز کرده و از اندام خارج میشود
• عفونت و چرک به درون مفصل نزدیک استخوان رفته ایجاد عفونت مفصلی یا آرتریت چرکی میکند
• ممکن است مقاومت بدن کاملا به عفونت غلبه کرده و آنرا ریشه کن کند
• ممکن است مقاومت بدن عفونت را ایزوله کرده ولی یک کانون مزمن عفونت برای همیشه در استخوان باقی بماند
مواد سمی ترشح شده از میکروب ها هم سلول های استخوانی را از بین میبرند. سلول های مرده همراه با بقایای گلبول های سفید کشته شده در محیط عفونت ماده ای را بوجود میاورد که به آن چرک میگویند.
بر اثر پر خونی که در استخوان ایجاد میشود مواد معدنی و کلسیم داربست استخوان کاهش میابد. مواد سمی مترشحه از باکتری ها و گلبول های سفید هم به برداشته شدن املاح کلسیم از استخوان و در نتیجه خورده شده و نرم شدن آن در محل عفونت کمک میکنند.
بتدریج چرک در درون محوطه های خالی که بدین صورت در استخوان ایجاد شده است جمع شده و ایجاد آبسه یا مراکز تجمع چرک میکند. با بیشتر شدن چرک و بزرگتر شدن آبسه، چرک استخوان را سوراخ کرده و به زیر پریوست (پریوست یا ضریع پرده محکم بافتی است که دور تا دور استخوان را پوشانده است) راه پیدا میکند. آبسه موجب میشود پریوست از استخوان جدا شود و چون قسمت زیادی از جریان خون و تغذیه استخوان از راه پریوست است جدا شدن ایندو از هم موجب نکروز و مرگ استخوان میشود.
هر موقع که پریوست از استخوان جدا میشود بین ایندو استخوان جدید ساخت میشود. استخوانی را که در استئومیلیت بین پریوست و استخوان ایجاد میشود اینولکروم Involucrum مینامند. استخوان مرده را هم سکستروم Sequestrum مینامند. سپس یکی از حالات زیر ایجاد میشود
• آبسه زیر پریوست بعد از مدتی پریوست را هم پاره کرده و از بین عضلات به زیر پوست رفته و سپس از پوست سر باز کرده و از اندام خارج میشود
• عفونت و چرک به درون مفصل نزدیک استخوان رفته ایجاد عفونت مفصلی یا آرتریت چرکی میکند
• ممکن است مقاومت بدن کاملا به عفونت غلبه کرده و آنرا ریشه کن کند
• ممکن است مقاومت بدن عفونت را ایزوله کرده ولی یک کانون مزمن عفونت برای همیشه در استخوان باقی بماند
مراقبت:
بیمار بعد از تشخیص عفونت حاد استخوان باید بلافاصله در بیمارستان بستری شده و درمان وی شروع شود.
اساس درمان استئومیلیت حاد استفاده از آنتی بیوتیک تزریقی است. درمان آنتی بیوتیکی باید هر چه سریعتر و بصورت اورژانسی برای بیمار شروع شود.
در ابتدا که نوع میکروب مولد عفونت و اینکه آن میکروب به چه آنتی بیوتیکی حساس است مشخص نیست معمولا پزشک از یک یا ترکیبی از دو آنتی بیوتیک که توانایی مقابله با بیشترین تعداد باکتری ها را دارد استفاده میکند ولی بعد از چند روز که جواب کشت میکروبی بیمار آماده شده، آزمایشگاه به پزشک معالج اطلاع میدهد که نوع میکروب مولد عفونت استخوان چه بوده و آن میکروب به چه آنتی بیوتیکی حساس تر است. در این زمان پزشک معالج میتواند آنتی بیوتیک مناسب تر را برای بیمار تجویز کند.
اگر درمان آنتی بیوتیکی در مراحل ابتدایی بیماری یعنی قبل از ایجاد شدن چرک شروع شود ممکن است نیازی به عمل جراحی وجود نداشته باشد و آنتی بیوتیک به تنهایی بتواند عفونت را متوقف کند ولی در اکثر اوقات به علت تاخیر در تشخیص و شروع درمان، چرک در استخوان و اطراف آن ایجاد میشود. در این موارد بیمار حتما نیاز به عمل جراحی برای خارج کردن چرک دارد.
در عمل جراحی بیماران مبتلا به عفونت حاد استخوان، چرک زیر پریوست کاملا تخلیه شده و قسمتی از کورتکس استخوان سوراخ میشود تا پزشک بتواند چرک داخل استخوان را هم خارج کند. سپس لوله هایی به نان درن در داخل استخوان گذاشته شده که سر آنها از زخم بیرون آمده و به یک محفظه پلاستیکی متصل میشود. این لوله چند روز در داخل استخوان باقی میماند تا بقیه ترشحات عفونی از استخوان خارج شوند.
علائم بیماران معمولا بعد از ۲۴ ساعت از شروع درمان فروکش میکند ولی درمان آنتی بیوتیکی باید حداقل 6 هفته ادامه پیدا کند. پزشک برای مشخص کردن مدت مورد نیاز برای ادامه آنتی بیوتیک از علائم بالینی بیمار و آزمایش ESR استفاده میکند.
دیگر درمان هایی که برای بیمار مبتلا به عفونت حاد استخوان انجام میشود عبارتند از
• دادن سرم و مایعات به بیمار برای درمان کم آبی
• تزریق مسکن و تب بر
• بی حرکت کردن اندام گرفتار با استفاده از آتل و بالا نگه داشتن اندام مبتلا. پس از چند هفته آتل بیمار خارج شده و حرکات مفاصل اندام شروع میشود
• شروع راه رفتن بیمار پس از قوی شدن استخوان و عضلات اندام و بدست آمدن دامنه حرکتی مناسب در مفاصل اندام
عضو مبتلا را در سطح بدن نگه داشته یا با قرار دادن بالش زیر آن مختصری بالا نگه داشته و آن را بی حرکت کنید. از آویزان نگه داشتن عضو مبتلا خودداری کنید.
در ابتدا که نوع میکروب مولد عفونت و اینکه آن میکروب به چه آنتی بیوتیکی حساس است مشخص نیست معمولا پزشک از یک یا ترکیبی از دو آنتی بیوتیک که توانایی مقابله با بیشترین تعداد باکتری ها را دارد استفاده میکند ولی بعد از چند روز که جواب کشت میکروبی بیمار آماده شده، آزمایشگاه به پزشک معالج اطلاع میدهد که نوع میکروب مولد عفونت استخوان چه بوده و آن میکروب به چه آنتی بیوتیکی حساس تر است. در این زمان پزشک معالج میتواند آنتی بیوتیک مناسب تر را برای بیمار تجویز کند.
اگر درمان آنتی بیوتیکی در مراحل ابتدایی بیماری یعنی قبل از ایجاد شدن چرک شروع شود ممکن است نیازی به عمل جراحی وجود نداشته باشد و آنتی بیوتیک به تنهایی بتواند عفونت را متوقف کند ولی در اکثر اوقات به علت تاخیر در تشخیص و شروع درمان، چرک در استخوان و اطراف آن ایجاد میشود. در این موارد بیمار حتما نیاز به عمل جراحی برای خارج کردن چرک دارد.
در عمل جراحی بیماران مبتلا به عفونت حاد استخوان، چرک زیر پریوست کاملا تخلیه شده و قسمتی از کورتکس استخوان سوراخ میشود تا پزشک بتواند چرک داخل استخوان را هم خارج کند. سپس لوله هایی به نان درن در داخل استخوان گذاشته شده که سر آنها از زخم بیرون آمده و به یک محفظه پلاستیکی متصل میشود. این لوله چند روز در داخل استخوان باقی میماند تا بقیه ترشحات عفونی از استخوان خارج شوند.
علائم بیماران معمولا بعد از ۲۴ ساعت از شروع درمان فروکش میکند ولی درمان آنتی بیوتیکی باید حداقل 6 هفته ادامه پیدا کند. پزشک برای مشخص کردن مدت مورد نیاز برای ادامه آنتی بیوتیک از علائم بالینی بیمار و آزمایش ESR استفاده میکند.
دیگر درمان هایی که برای بیمار مبتلا به عفونت حاد استخوان انجام میشود عبارتند از
• دادن سرم و مایعات به بیمار برای درمان کم آبی
• تزریق مسکن و تب بر
• بی حرکت کردن اندام گرفتار با استفاده از آتل و بالا نگه داشتن اندام مبتلا. پس از چند هفته آتل بیمار خارج شده و حرکات مفاصل اندام شروع میشود
• شروع راه رفتن بیمار پس از قوی شدن استخوان و عضلات اندام و بدست آمدن دامنه حرکتی مناسب در مفاصل اندام
عضو مبتلا را در سطح بدن نگه داشته یا با قرار دادن بالش زیر آن مختصری بالا نگه داشته و آن را بی حرکت کنید. از آویزان نگه داشتن عضو مبتلا خودداری کنید.
- سایر نواحی غیرمبتلای بدن را فعال نگه دارید تا از بروز زخم‌های فشاری در طی دوره طولانی استراحت در بستر پیشگیری شود.
- بستری شدن در بیمارستان برای جراحی جهت برداشت قسمت درگیر استخوان و یا برای تجویز مقدار بالای آنتی بیوتیک ها (گاهی به صورت وریدی) ممکن است ضرورت یابد.
- ممکن است لازم باشد وسایل ارتوپدی قبلاً کاشته شده (نظیر زانوی مصنوعی) خارج گردد (گاهی همزمان با این عمل، تعویض وسیله قبلی با وسیله جدید قابل انجام است).
- تا ۲ الی ۳ هفته پس از برطرف شدن علایم در بستر استراحت کنید. پس از آن فعالیت خود را به تدریج از سر بگیرید.
در چه شرایطی باید به پزشک مراجعه نمود؟
- اگر شما یا یکی از اعضای خانواده‌تان دارای علایم استئومیلیت باشید.
- تشکیل آبسه برروی استخوان مبتلا یا افزایش خروج چرک از آبسه موجود
- تب
- درد غیرقابل کنترل
- اگر دچار علایم جدید و غیرقابل توجیه شده‌اید. داروهای تجویزی ممکن است با عوارض جانبی همراه باشند.
در صورتی که بیماری در شما تشخیص داده شد سریعا به درمان آن تحت نظر پزشک اقدام نمایید.اگر درمان در حداقل ۵ روز اول بیماری شروع شود نتیجه آن خوب خواهد بود. در صورت تاخیر یا عدم درمان ممکن است عوارض زیر ایجاد شود
• انتشار میکروب و عفونت از طریق جریان خون به همه بدن و فوت بیمار
• سرایت عفونت به مفصل مجاور استخوان و ایجاد آرتریت چرکی یا عفونت مفصل
• تخریب صفحه رشد استخوان و بدنبال آن متوقف شدن رشد استخوان و کوتاهی آن و یا رشد نامتقارن استخوان و تغییر شکل متعاقب آن
• تحریک صفحه رشد استخوان و رشد بیشتر استخوان
• تبدیل شدن عفونت حاد استخوان به عفونت مزمن
• تخریب شدید استخوان و از بین رفتن قسمتی از آن
• ضعیف شدن استخوان و بدنبال آن شکستگی مرضی یا پاتولوژیک آن
استئومیلیت به معنای التهاب استخوان است و چون شایعترین علت این التهاب عفونت های استخوان هستند معمولا کلمه استئومیلیت برای توضیح عفونت استخوان بکار برده میشود.
گاهی اوقات عفونت استخوان بصورت مزمن و طولانی مدت درمیاید. اینها مواردی هستند که در آنها عفونت حاد استخوان یا اصلا درمان نشده و یا به درستی درمان نگردیده است. در این موارد میکروب در بافت استخوان باقی مانده و به فعالیت خود ادامه میدهد.
علائم:
مهمترین و شایعترین علائم عفونت استخوان بصورت حاد عبارتند از
• درد شدید و تندرنس Tenderness (تندرنس به معنای ایجاد درد در نقطه ای از بدن بدنبال فشار دادن آن نقطه است) بر روی استخوان عفونت کرده. بیمار به علت درد اندام را بیحرکت نگه میدارد.
• تورم و گرم شدن اندام مبتلا
• گاهی قرمزی پوست روی استخوان
• تب و لرز، تهوع و استفراغ، رنگ پریدگی، افزایش تعداد نبض، بی اشتهایی و خشکی زبان (به علت کم آبی)
در نوزادان علائم عمومی عفونت مثل تب و لرز ممکن است وجود نداشته باشد ولی به عوض علائمی مانند شیر نخوردن، بیقراری و وزن کم کردن وجود داشته باشد. در این موارد نوزاد اندام مبتلا را بیحرکت نگه میدارد.
• درد شدید و تندرنس Tenderness (تندرنس به معنای ایجاد درد در نقطه ای از بدن بدنبال فشار دادن آن نقطه است) بر روی استخوان عفونت کرده. بیمار به علت درد اندام را بیحرکت نگه میدارد.
• تورم و گرم شدن اندام مبتلا
• گاهی قرمزی پوست روی استخوان
• تب و لرز، تهوع و استفراغ، رنگ پریدگی، افزایش تعداد نبض، بی اشتهایی و خشکی زبان (به علت کم آبی)
در نوزادان علائم عمومی عفونت مثل تب و لرز ممکن است وجود نداشته باشد ولی به عوض علائمی مانند شیر نخوردن، بیقراری و وزن کم کردن وجود داشته باشد. در این موارد نوزاد اندام مبتلا را بیحرکت نگه میدارد.