استئونکروز - نکروز آوسکولار (Avascular necrosis)

استئونکروز بیماری مرگ استخوان است، یعنی حالتی که جریان خون به بافت زنده استخوان کاهش یافته یا قطع می شود و در نهایت سلول های استخوانی از بین می روند.
نکروز آوسکولار (AVN) که به نام استئونکروز، نکروز آسپتیک یا نکروز استخوانی ایسکمیک نیز شناخته می شود، به بیماری گفته می شود که در آن جریان خون به سمت بافت استخوانی کاهش می یابد. چون استخوان بافتی زنده است که برای بقای خود به خون نیاز دارد و هرگونه اختلال در این خون رسانی باعث مرگ استخوان می گردد. اگر این اختلال ادامه پیدا کند، باعث از بین رفتن کامل استخوان و مرگ استخوانی می گردد.
نکروز آوسکولار اغلب در قسمت های بالای پا اتفاق می افتد. قسمت های دیگر بدن که معمولا به این عارضه دچار می شوند، بالای بازو، زانوها، شانه و قوزک پا می باشند.

دلایل:

اگر علت نکروز آوسکولار مشخص باشد، درمان شامل تلاش هایی برای مدیریت بیماری زمینه ای خواهد بود. برای مثال، اگر نکروز آوسکولار بعلت لخته های خونی باشد، پزشک داروهایی را برای حل این مشکل تجویز می کند. اگر التهاب سرخرگ ها دخیل باشد، پزشک داروهای ضد التهابی تجویز می کند.
اگر نکروز آوسکولار به تازگی رخ داده باشد، درمان شامل داروهایی جهت تسکین درد یا کاهش استفاده از محل آسیب دیده است. اگر استخوان هیپ، زانو یا قوزک دچار نکروز آوسکولار شده باشد، پزشک ممکن است توصیه به استفاده از عصای زیر بغل کند تا وزن کمتری به عضو آسیب دیده وارد شود. همچنین پزشک ممکن است تمرینات ورزشی دامنه حرکتی تجویز کند تا تحرک محل آسیب حفظ شود.
در حالیکه این درمان های غیر جراحی، به کاهش سرعت پیشرفت نکروز آوسکولار کمک می کند، با این حال بیشتر مبتلایان نهایتا به جراحی نیاز پیدا می کنند.

چه کسانی به این بیماری دچار می شوند؟

سالانه بیست هزار نفر در آمریکا به AVN مبتلا می شوند. بیشتر آنها بین سنین 20 تا 50 سال هستند. در افراد سالم شانس ابتلا به AVN کم است. بیشتر مبتلایان دارای بیماریهای زمینه ای هستند یا در اثر آسیب مبتلای این بیماری می گردند. عوامل بروز این بیماری عبارتند از:
  • دررفتگی یا شکستگی استخوان ران (فمور): این نوع آسیب می تواند جریان خون به سمت استخوان را تحت تاثیر قرار داده و منجر به نکروز آوسکولار وابسته به آسیب شود. AVN در بیش از 20 درصد از کسانی که در رفتگی هیپ داشتند، بروز پیدا می کند.
  • مصرف مزمن کورتیکواستروئیدها: مصرف بی رویه کورتیکواستروئیدها (مثل پردنیزولون، کورتیزون یا متیل پردنیزولون) و الکل ممکن است باعث تشکیل ترکیبات چرب در رگ های خونی و کاهش جریان خون به سمت استخوان ها شود.
  • از عوامل دیگری که باعث کاهش جریان خون به سمت استخوان ها می شود می توان به لخته های خونی، التهاب و آسیب سرخرگ ها اشاره کرد.

سایر بیماری های مرتبط با AVN غیر ترومایی شامل موارد زیر است:
  • بیماری لوپوس
  • بیماری گوچر، یک بیماری متابولیک ارثی که در آن مقادیر زیان آوری از یک ترکیب چرب در اندام ها جمع می شود.
  • بیماری کم خونی داسی شکل
  • پانکریت یا التهاب پانکراس
  • عفونت ویروسی HIV
  • رادیوتراپی یا شیمی درمانی
  • بیماری های خود ایمنی
  • بیماری ناشی از کاهش ناگهانی فشار هوا که با قرار گرفتن بدن در برابر کاهش اتفاقی فشار هوا اتفاق می افتد و باعث تشکیل حباب های گاز در خون می گردد.
  • مصرف بیس فسفونات ها که با استئونکروز استخوان فک ارتباط دارند.
 
استئونکروز استخوان فک نتیجه یک بیماری نادر ناشی از درمان دارویی بنام بیس فسفونات ها است. این حالت اساسا در بیمارانی اتفاق می افتد که به نوع خاصی از سرطان مبتلا هستند و دوزهای مکرر داخل وریدی بیس فسفونات ها مثل زولدرونات یا پامیدرونات دریافت می کنند. اغلب این مشکل در کسانی اتفاق می افتد که اخیرا عمل دندان یا بیماری دندان داشته اند.

مراقبت:

هدف درمان نکروز آوسکولار، بهبود یا ارتقای عملکرد مفصل تحت تاثیر نکروز، توقف آسیب استخوان و کاهش درد است.
بهترین درمان بستگی به عواملی دارد، از جمله:
  • سن بیمار
  • مرحله بیماری
  • محل آسیب استخوانی و مقدار آسیب
 
هنوز برای استئونکروز هیچ درمان دارویی اثبات شده ای وجود ندارد. برخی مطالعات پیشنهاد می کنند که استفاده کوتاه مدت از بیس فسفونات ممکن است سرعت پیشرفت بیماری را کم کند، بهبود بخشد یا حتی مانع از بین رفتن استخوان شود. اما هنوز به کسانی که استئونکروز فک دارند دستور قطع بیس فسفونات را می دهند.

گزینه های جراحی شامل موارد زیر است:
  • گرافت استخوان: نوعی جراحی که در آن استخوان سالم را از قسمتی از بدن خارج کرده و آن را جایگزین استخوان آسیب دیده می کنند.
  • استئوتومی: نوعی جراحی که در آن استخوان برش می خورد تا تراز یا بلندی و کوتاهی آن اصلاح شده و فشار وارد بر استخوان یا مفصل کاهش یابد.
  • تعویض کامل مفصل: نوعی جراحی که در آن مفصل آسیب دیده کاملا خارج شده و با یک مفصل مصنوعی جایگزین می گردد.
  • ایجاد تونل استخوانی (Core decompression): نوعی جراحی که در آن جراح قسمتی از لایه داخلی استخوان را برمی‌دارد که علاوه بر کاهش درد سبب تولید بافت استخوانی سالم و عروق خونی جدید در فضای ایجاد شده در داخل استخوان می‌شود.
  • گرافت استخوانی واسکولاریزه: در یک روش دیگر که گرافت همراه عروق یا Vascularised bone graft نام دارد، تکه بزرگی از استخوان زنده همراه با شریان و وریدی که برای تغذیه استخوان به داخل آن میروند از محل دهنده جدا شده و در محل گیرنده این استخوان ابتدا با پیچ به استخوان های محل جوش نخورده متصل شده و سپس شریان و ورید آن به شریان و وریدی در محل گیرنده متصل میشود. در این روش چون جریان خون استخوان جابجا شده حفظ میشود استخوان زنده مانده و کارآیی بالایی دارد. استفاده از این روش مشکل و نیازمند استفاده از جراحی میکروسکوپی است.

علائم:

در مراحل اولیه، نکروز آوسکولار معمولا علامتی ندارد. با اینحال، با پیشرفت بیماری، دردناک می شود. در ابتدا، با وارد آمدن فشار بر روی استخوان مورد نظر، بیمار احساس درد می کند. سپس، درد دائمی و پایدار می شود. اگر بیماری پیشرفت کند و استخوان و مفصلی که آن را احاطه کرده از بین برود، درد شدیدی به سراغ بیمار خواهد آمد که توانایی او برای استفاده از مفصل را مختل می کند. فاصله زمانی بین ظاهر شدن اولین علامت و از بین رفتن استخوان ممکن است بین چند ماه تا بیش از یک سال طول بکشد